Особенности отоларингологической операционной

Операционный блок отоларингологического отделения по планировке и числу подсобных комнат не отличается от операционных блоков общехирургических отделений, за исключением системы освещения.

В общехирургичееких операционных естественное освещение не затрудняет ход операции, отоларингологическая операционная от естественного света защищается, так как вмешательства на верхнем дыхательном тракте и органе слуха делаются при концентрированном электрическом освещении. Затемнение операционных осуществляется темными занавесями или внутренними ставнями. Однако при большинстве отоларингологических операций полное затемнение не обязательно. Наш опыт указывает, что для проведения операций при электрическом освещений в полости носа, глотки, гортани и среднем ухе вполне достаточно завесить окна плотными занавесями из белой ткани. Белые занавеси хорошо рассеивают внешний свет, подчеркивают строгий вид операционной и не создают, как черные, отрицательных эмоций на подлежащего операции больного.

Необходимость в полном затемнении возникает лишь при эндоскопических вмешательствах, однако в связи с тем, что они часто делаются в порядке оказания скорой помощи, желательно производить их в специальной эндоскопической комнате или затемненной перевязочной. Затемнение перевязочной осуществляется складывающимися внутренними ставнями, окрашенными в белый цвет.

При операциях, проводимых в лежачем положении больного, осветительная лампа устанавливается у головного конца операционного стола. При операциях в сидячем положении лампа стоит слева от хирурга.

Электрические провода, включаемые в стенные розетки, мешают работе, поэтому мы рекомендуем подводить свет к лампам, употребляемым при операциях, при помощи провода, опущенного с потолка (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид операционной отоларингологического отделения.

Разделы этой главы:

   Инструментарии для отоларингологических операций
   Условия проведения отоларингологических операций
   Подготовка хирурга к операции
   Обработка рук хирурга
   Положение больного при отоларингологических операциях
   Рабочее место хирурга и его помощников
   Подготовка операционного поля

Особенности отоларингологических операций

Оперативную отоларингологию нельзя рассматривать как отдельную клиническую дисциплину и отрывать от общей хирургии, успехи которой способствовали ее развитию. Исходя из этого положения, перед освоением оперативной отоларингологии необходимо овладеть техникой общей хирургии и простейшими хирургическими приемами.

В ряде случаев при отоларингологических операциях необходимо по ходу вмешательства изменить намеченный заранее план и расширить границы в том или ином направлении. Отсюда ясно, что отоларингологу необходимы четкое знание анатомических особенностей пограничных областей, хорошая общая хирургическая подготовка.

Отоларинголог не может ограничиться рамками узкой специальности, так как это отрицательно отражается на его врачебной практике и лишает возможности развивать хирургическую деятельность. Основным требованием к отоларингологу, занимающемуся хирургической деятельностью, является предварительное освоение принципов общей хирургии и общей оперативной техники.

Отечественными ларингологами - В.И. Воячеком, М.Ф. Цитовичем, А.Ф. Ивановым и др. еще в начале этого столетия указывалось на необходимость применения при производстве отоларингологических операций "щадящего принципа", сущность которого заключается в щажении психики больного и нанесении наименьшей травмы при производстве хирургического вмешательства. Применение щадящих методов является чрезвычайно важным в отоларингологической практике, где большинство операций производится без применения общего наркоза, при наличии полного сознания больного, нередко болезненно реагирующего на связанные с операцией раздражители - звуки, сотрясение и вид инструментов.

Особенностью отоларингологических операций является то обстоятельство, что при их проведении хирург обязан быть особенно требовательным к возможному сохранению целости кожных покровов, а при необходимости подхода через них не допускать косметических изменений. Исходя из требований косметики, отоларингологами разработан ряд операций для восстановления формы носа без нарушения целости кожи и оперативные вмешательства на придаточных полостях носа с подходом со стороны рта или носа. Достижения современной техники позволяют проводить через естественные пути оперативные вмешательства в глотке, гортани, трахее, бронхах, пищеводе, а также на среднем и внутреннем ухе через наружный слуховой проход.

Проведение эндоназальных и эндоауральных операций становится возможным лишь после того, как хирург овладеет методом эндоскопических исследований и будет четко представлять эндоскопически отношения в оперируемой области, что выявляет необходимость пристального изучения анатомических вариантов и возникающих патологических процессов. Эндоларингеальные вмешательства, проводимые при непрямой ларингоскопии, встречают затруднения у начинающих в связи с наличием обратного изображения в гортанном зеркале. Это требует предварительной тренировки на фантоме с целью закрепления соответствующих навыков.

Особенностью эндоларингеальных вмешательств, проводимых с прямой ларингоскопией при пользовании большинством инструментов, является работа лишь одной рукой, в то время как другая занята. Затруднения в проведении операции здесь возникают также за счет сужения поля зрения и необходимости работать на значительной глубине.

Включение в арсенал современной отоларингологии эндоскопических методов исследования трахеи, бронхов и пищевода требует изучения особенностей бронхоскопа и возникающих при работе с ним неполадок, знания анатомо-топографических соотношений трахеи, бронхов и пищевода, клиники заболеваний и возникающих рентгенологических изменений. Являясь сложным вмешательством, трахеобронхоскопия требует длительного изучения.

Особенностью эндотрахеальных и эндобронхиальных вмешательств в раннем детском возрасте является недостаточная видимость за счет узости трубки бронхоскопа. В ряде случаев при введении в просвет трубки инструмента операционное поле становится необозримым и вмешательство, в частности удаление инородного тела, производится на основе топографических знаний и тактильных ощущений, в связи с чем врачу, желающему заняться бронхоэзофагоскопией, необходимо заранее выработать представление о соответствующих тактильных ощущениях.

Тактильные ощущения в работе отоларинголога имеют значение в связи с необходимостью работы на тканях различной упругости, в частности, при рассечении слизистой нёбной дужки при тонзиллэктомии, при рассечении хряща носовой перегородки, окончатой резекции щитовидного хряща, а также оперативных вмешательствах на черепных костях, когда хирургу приходится переходить с кости на содержимое черепа. При удалении аденоидов хирург руководствуется только тактильным ощущением.

Особенностью работы отохирурга является проведение большинства костных операций на значительной глубине, требующее применения лобного рефлектора и работы инструментами таким образом, чтобы сохранилась освещенность операционного поля.

Особенно тонкой техники и знания топографических особенностей требуют оперативные вмешательства на височной кости при проведении общеполостной операции и на лабиринте вследствие интимных анатомических взаимоотношений между полостью среднего уха, лицевым нервом и внутренним ухом. В ряде случаев при операциях на височной кости для выявления пораженных участков отохирургу приходится пользоваться бинокулярной лупой. Оперативное вмешательство на лабиринте с целью проведения фенестрации без лупы сделать нельзя.

Целый ряд операций и, в частности, трахеотомия, помимо четкой организованности работы всего персонала хирургического отделения, требует от хирурга в случаях срочной помощи быстроты, ловкости и умения владеть собой.

Разделы этой главы:

Пути изучения отоларингологических операции

Подготовка больного к отоларингологической операции

Современные наблюдения указывают, что любое оперативное вмешательство вызывает глубокие сдвиги в физиологии человеческого организма, в основе которых находится физическая травма, кровопотеря, воздействие обезболивающих веществ, а также травма психики, выраженность которой зависит от индивидуальных особенностей центральной нервной системы оперируемого больного. Для снижения психических переживаний больного врач обязан с первого обращения больного-человека быть чутким к нему и в последующем провести требующуюся психологическую подготовку. В целях щажения психики больного нежелательно длительное нахождение его в стационаре до операции. Лабораторные исследования следует провести до поступления больного в стационар.

Врач, направляя больного на стационарное лечение, обязан снабдить его направлением и обменной картой с приложением в случае необходимости дополнительных сведений и лабораторных анализов. Направляемые на стационарное лечение дети должны иметь на руках данные исследований мазков из носа и зева на бациллоносительство.

При приеме в стационар детей до 16 лет дежурный врач обязан сделать пометку, что родители не возражают против оперативного лечения, и занести их роспись в историю болезни. Для более удобной связи с родителями следует записать их адрес и телефон.

Сосредоточивать детей в отдельных палатах не следует. При рассредоточивании детей внутрибольничная заболеваемость снижается.

Положительной стороной рассредоточивания детей является то обстоятельство, что они оказываются под присмотром не только обслуживающего персонала, но и взрослых больных. Тяжелобольных следует госпитализировать в палаты с меньшим количеством людей.

Первичный врачебный осмотр делается при поступлении больного в стационар. Осмотр сопровождается назначением первичного лечения, так как проведенное без врачебного назначения время больной считает потерянным.

При клиническом обследовании больной должен чувствовать, что ему уделяется максимальное внимание, что лечащий врач и окружающий медицинский персонал постоянно о нем заботится. Четкая работа лечебного персонала, строгое и тщательное соблюдение правил ухода вселяет уверенность больному, что он находится среди умелых и любящих свое дело людей.

После детального обследования больного и анализа полученных данных составляется план лечения. При необходимости хирургического вмешательства следует уточнить - подлежит больной одной или нескольким операциям.

Извещение больного о предстоящей операции требует исключительного такта. Ряд больных знают о необходимости операции и психологически к ней подготовлены. Зная о необходимости операции, многие больные не решаются на нее и просят "для уточнения диагноза" провести дополнительные исследования. Отказывать больным в дополнительных исследованиях не следует, просьбы нужно приветствовать, но в дальнейшем более решительно настаивать на операции.

Ряд лиц, поступивших в стационар, не знают о необходимости операции и являются психологически к ней неподготовлены. Психологически неподготовленному к операции больному следует назначить добавочное исследование и пробное консервативное лечение, сказав больному, что, если оно эффекта не даст, может возникнуть необходимость в оперативном лечении. В последующие дни ведется психологическая подготовка, после чего указывается на необходимость оперативного лечения.

В связи с тем, что операция травмирует психику больного, хирург обязан стремиться провести одномоментно необходимые вмешательства. При допустимости по состоянию здоровья Б.С. Преображенский рекомендует сочетать двустороннюю тонзиллэктомию и аденоидотомию, двустороннее вскрытие челюстных пазух и решетчатых клеток, носовую полипотомию и вскрытие челюстной пазухи, резекцию носовой перегородки и конхотомию (там, где возможно предупреждение развития синехий) и даже резекцию носовой перегородки с тонзиллэктомией.

Хирург обязан помнить, что больной обычно опасается предстоящей операции и что в последний момент у него могут возникнуть сомнения в необходимости операции и ее успехе. Для того, чтобы избежать этого, в поведении хирурга больной должен видеть уверенность и здоровый оптимизм.

Подготовка больного к операции - сложное и ответственное дело, требующее умелого подхода к больному. В течение предоперационного периода хирург обязан познать личность больного, его психику и интересы, завоевать полную откровенность, доверие и авторитет.

Время, которое больной проводит перед плановой операцией, используется для уточнения диагноза, установления показаний для операции и для исключения временных противопоказаний. Предварительное пребывание больного в клинике должно быть также использовано для ликвидации патологических процессов, которые могут являться источником осложнений.

В связи с тем, что подготовка больного к отдельным видам отоларингологических вмешательств имеет свои особенности, она излагается в соответствующих разделах. В данной главе во избежание повторения мы останавливаемся лишь на общих мероприятиях, необходимых при подготовке больного к оперативным вмешательствам.

Обезболивание при отоларингологических операциях

Обезболивание при хирургических вмешательствах осуществляется применением наркотического сна или прекращением проводимости чувствительных нервов с периферии к центральной нервной системе.

Введение в врачебную практику эфирного, а в дальнейшем хлороформного наркоза привело к широкому развитию хирургической техники и создало возможность проведения сложных операций. Однако последующие наблюдения указали, что метод общего обезболивания не отвечает полностью требованиям хирургов, является небезразличным для больного и в ряде случаев дает осложнения во время проведения наркоза и послеоперационном периоде.

Обобщение опыта отечественных хирургических учреждений доказывает преимущества местного обезболивания при большинстве оперативных вмешательств. Преимущества местного обезболивания наглядно выявляются при операциях на верхнем дыхательном тракте и органе слуха, где необходимо сохранение защитных рефлексов для исключения затекания слизи, крови и попадания инородных тел в просвет дыхательного тракта, постоянный контакт врача с оперируемым, а в ряде случаев и активная помощь больного при осуществлении вмешательства. Исходя из перечисленных соображений, в современной отоларингологической практике местное обезболивание нашло широкое применение. Общее обезболивание отечественными отоларингологами употребляется лишь в случаях, когда местное обезболивание неприменимо.

Местное обезболивание в отоларингологической практике осуществляется поверхностным обезболиванием слизистой, инфильтрационной и проводниковой анестезией.

Поверхностное обезболивание слизистой в большинстве случаев осуществляется смазыванием раствором кокаина, завоевавшего популярность среди других препаратов, применяемых для данной цели. Наряду с кокаином, здесь употребляются 1-3% дикаин, 3-5% конвокаин, 1-3% тиокаин.

Концентрация растворов кокаина, употребляемых при операциях в полости носа, глотки и гортани для анестезии слизистых путем смазывания, колеблется от 5 до 20%. Обычно применяют 10-15% раствор кокаина с примесью адреналина. Давая хорошую анестезию, крепкие растворы кокаина могут вызвать интоксикацию, характеризующуюся побледнением, упадком сердечной деятельности и полуобморочным состоянием, что заставляет прекращать операцию. Подобные случаи могут объясняться повышенной чувствительностью больных к кокаину. Однако, с другой стороны, здесь несомненную роль играет и целый ряд других факторов, а именно состояние нервной системы и настроенность больного перед операцией. Токсические свойства кокаина побудили искать препараты, которые бы обладали его анестезирующими свойствами, но не имели отрицательных качеств. В инфильтрационной анестезии кокаин вытеснен новокаином. Для проведения поверхностной анестезии в настоящее время широко пользуются дикаином. Обладая значительно большим анестезирующим эффектом и не давая сокращения слизистой при анестезии, дикаин позволяет делать тонкие оперативные вмешательства, осуществляемые с трудом при обезболивании кокаином в связи с резким уменьшением объема подлежащего удалению участка.

Дикаин является сильным местноанестезируюшим средством, значительно превосходящим по активности кокаин и новокаин. Вместе с тем дикаин обладает высокой токсичностью; он токсичнее кокаина в 2 раза и новокаина Е 10 раз. В связи с высокой токсичностью дикаин следует применять с большой осторожностью.

В оториноларингологической практике дикаин применяется, главным образом, для анестезии слизистых оболочек при некоторых оперативных вмешательствах (прокол гайморовой полости, удаление полипа, конхотомию, операции на среднем ухе), для бронхо- и эзофагоскопии, бронхографии. При этом, поскольку всасывание со слизистых оболочек верхних дыхательных путей наступает быстро, применение дикаина должно проводиться с большой осторожностью; следует тщательно следить за общим состоянием больного.

У детей до 10 лет анестезию дикаином производить не следует. У детей более старшего возраста применяют не более 1-2 мл 0,5-1% раствора.

У взрослых также предпочтительнее производить анестезию 1% раствором (лишь при абсолютной необходимости 2 или 3% раствором).

При этом рекомендуется применять следующие меры предосторожности. За 20-30 минут до применения дикаина следует дать больному внутрь 0,1г барбамила или люминала, что обычно снижает общую реакцию на дикаин. Растворы дикаина как для пульверизации, так и для смазывания носа и глотки, гортани желательно применять с добавлением адреналина (адреналина 1: 1000 - одна или половина капли на 1 мл раствора дикаина) или 2-3% раствора эфедрина (эфедрина одна капля на 1 мл раствора дикаина), если нет противопоказаний к применению сосудосуживающих средств.

Применять в полости носа смазывание раствором дикаина следует ватой на зонде, но не вкладывать его на длительное время на тампоне. Вливание растворов дикаина в нос в виде капель вообще не рекомендуется. Пульверизацию глотки и гортани раствором дикаина (2-3 секунды) или смазывание надо обязательно производить с интервалами; после первой пульверизации или смазывания переждать примерно минут 5, наблюдая за состоянием больного (пульс, дыхание), и лишь затем продолжать то же с интервалами примерно в 2-3 минуты. При возможности надо далее заменять раствор дикаина 10-20% раствором новокаина. В случаях, где требуется абсолютная или длительная анестезия (при бронхо- и эзофагоскопии, бронхографии), рекомендуется применять комбинированный метод, а именно: раствор дикаина (в меньшем количестве) и раствор 10% новокаина (в большем количестве), чередуя их.

При первых признаках интоксикации следует обильно промыть слизистые раствором двууглекислой соды или физиологическим раствором и проводить необходимые мероприятия в соответствии с симптомами. При применении для анестезии дикаина всегда должны находиться наготове ампулы амилнитрита и стерильный шприц, в который заранее набирается 1 мл 10% кофеина для введения его в случае экстренной надобности под кожу.

Инфильтрационная анестезия в отоларингологии нашла применение при операциях на придаточных полостях носа, глотке, гортани и органе слуха. В большинстве отоларингологических руководств для проведения инфильтрационной анестезии рекомендуется пользоваться 1 % раствором новокаина. Однако Л.Т. Левин, С.Е. Ставраки и ряд других авторов указывают, а собственные наши наблюдения подтверждают, что при употреблении 1 % новокаина могут возникать явления интоксикации. Развитие интоксикации здесь может возникнуть вследствие повышенной чувствительности к вводимому веществу или при чрезмерно большом количестве введенного препарата.

Токсичность новокаина при одной и той же общей дозе является значительно большей в концентрированных растворах, чем в слабых. Учитывая данное обстоятельство, следует одновременно вводить 2% раствора новокаина не больше 10 мл, 1% раствора - 50-60 мл, 0,5% раствора- 300 мл, 0,25% -500 мл. При введении 1% раствора новокаина отсутствие чувствительности держится около 2 часов, при употреблении 0,5% раствора - немного ниже, при 0,25% растворе продолжительность анестезии около часа.

Учитывая резкое возрастание токсичности растворов новокаина при повышении концентрации обезболивающего раствора, в нашей клинике 1 % раствор находит применение лишь при проводниковой анестезии и обезболивании, требующих малого введения обезболивающего вещества, в частности при тонзиллэктомии, где для предупреждения послеоперационного кровотечения новокаин вводится без добавления адреналина. Обезболивание при оперативных вмешательствах на придаточных пазухах носа, органе слуха и гортани с наружным подходом осуществляется 0,5% раствором новокаина с добавлением 6 капель адреналина на каждые 100 мл обезболивающего раствора.

Проводниковое обезболивание в отоларингологии употребляется в тех случаях, когда поверхностным и инфильтрационным обезболиванием требуемый эффект не достигается.

Otolaryno.Info - сайт посвящен отоларингологии.

Особенности отоларингологической операционной

Рис. 1. Общий вид операционной отоларингологического отделения.

Особенности отоларингологических операций

Подготовка больного к отоларингологической операции

Обезболивание при отоларингологических операциях

Разделы